הסרת הערמונית ללא פתיחת דופן הבטן

ד"ר שלום כץ, מומחה לכירורגיה אורולוגית,בית חולים אסותא ומנהל מרפאה "רפואה אישית"

כותרת משנה: כל ארבעה מתוך עשרה גברים מעל גיל 55 סובלים מערמונית מוגדלת. מספר זה גדל לשבעה מכל עשרה גברים בגיל 70. בגיל 80 השכיחות גבוהה אף יותר.

עצם גדילתה של הערמונית, כשמדובר בהגדלה שפירה(לא סרטנית), אינה מהווה בעיה. אולם כיוון ש בלוטת הערמונית חובקת את החלק הקרוב לשלפוחית השתן – אותו צינור שתפקידו להוביל שתן מהשלפוחית אל מחוץ לגוף – יוצרת גדילת הערמונית לחץ על השופכה והפרעות בזרם השתן. (1)

הסימפטומים כוללים:

צורך להטיל שתן בתדירות גבוהה (מפריע בעיקר בלילה)

זרם שתן חלש או מקוטע

הרגשה שאי אפשר לרוקן את השלפוחית.

הרגשה של עיכוב או היסוס בתחילת הטלת שתן.

צורך להטיל שתן מיד (דחיפות)(IPSS- International prostatic symptoms score)(2)

באחוז מסוים של הגברים נשארת שארית שתן גדולה בשלפוחית, העלולה לגרום לדלקות חוזרות ונשנות בדרכי השתן ולאי יכולת פתאומית להטיל שתן או לנזק הדרגתי של שלפוחית השתן ואפילו נזק לכליות. ערמונית מוגדלת יכולה אף להוליך למצב חמור של אצירת שתן מוחלטת.( AUR - Acute urinary retention) (3)

שיטות הניתוח הקיימות

קיימים 2 סוגי ניתוחים עיקריים: "ניתוח פתוח" ((Retropubic and Suprapubic Prostatectomy–מבוצע דרך חתך בבטן התחתונה. בוצע לראשונה בשנת 1894 ע"י Eugene Fuller בניו יורק. הטכניקה תוארה על ידי FREYER בלונדון ובשנת 1912 פורסמו תוצאות 1,000 המנותחים הראשונים.

"ניתוח סגור" (TURP –Transurethral Resection of Prostate)– כריתת ערמונית סגורה, מבוצע דרך השופכה (Urethra)ללא חתך בטני.

ההחלטה על סוג הניתוח תלויה בגורמים כמו גודל הערמונית, בעיות נוספות בשלפוחית השתן (כגון: אבנים וגידולים) וכושרו וניסיונו של המנתח.

חלק גדול מהסובלים נזקק לעבור ניתוח "פתוח" עם תהליך התאוששות קשה ואיטי. זהו הטיפול המקובל בהגדלה שפירה של הערמונית, הפותר במקרים רבים את הבעיה. בניתוח מוסרת רק הרקמה שגדלה ולוחצת על השופכה (צינור השתן) וגורמת לחסימה, יתר קליפת הערמונית נשארת. הניתוח, מסיר לרוב את החסימה ופותר את הבעיה.

"ניתוח סגור" (TURP)-. פותח לראשונה בארה"ב בשנות 1920 ו-1930. Nesbit, בשנת 1975 מציין מספר ציוני דרך אשר הביאו לפיתוח המכשיר לכריתת ערמונית סגורה. (4)

בשנת 1970 עם התפתחות תאורה דרך סיבים אופטיים, וכן עדשות עם זווית רחבה, הביא לשיפור משמעותי בתמונה הנצפית בניתוחים אנדוסקופים. (5)

כאמור, לא מבוצע כל חתך חיצוני בגוף. לאחר ההרדמה, כללית ולרוב אזורית, המנתח מגיע אל בלוטת הערמונית ע"י החדרת מכשיר אופטי דק ביותר דרך צינור השתן. באמצעות מכשיר זה ובעזרת סכין חשמלית ניתן לחתוך את רקמת הערמונית החוסמת. הרקמות שנכרתו נשטפות ע"י נוזל העובר במכשיר אל תוך שלפוחית השתן, ובסיום הניתוח נשאבות החוצה ונשלחות לבדיקה פתולוגית.

לשיטה זו יתרונות על השיטה הפתוחה, בעיקר מכיוון שאין חתך חיצוני ומשך האשפוז וההחלמה קצרים יותר. זה הניתוח המכונה ע"י חולים רבים בטעות ניתוח לייזר.

שיטה חדישה יותר הקיימת משנת 1995 בעולם בכלל ובישראל בפרט, היא "ניתוח סגור" (TUVP- Transurethral Evaporization of the Prostate) – אידוי בלוטת הערמונית.

לחץ כאן לצפייה בסרט

שיטה דומה מאוד ל TURP, אך במקום לחתוך ולכרות את הבלוטה מתבצע תהליך של אידוי הבלוטה. הערמונית מורכבת מתאים, המורכבים מ-98% מים ולכן ניתנים לאידוי. פעולה זו דורשת מומחיות, מיומנות וניסיון רב וחוסכת צורך בניתוח פתוח.
הוצג לראשונה על ידי Mebust בשנת 1972 (6).

רק בשנת 1995 תואר לראשונה ניתוח של אידוי בלוטת הערמונית (TUVP)שבוצע על ידי Kaplan ו-TE (7) שהיו חלוצי השיטה בארה"ב.

תוך זמן לא רב האורולוגים המנתחים בגישה האנדוסקופית החלו לבצע במקום TURP, TUVP ובמשך הזמן השוו את התוצאות בין הגישות השונות במרכזים שונים בעולם.

לאחר 5 שנות ניסיון Cabelin, Te, Kaplan ריכזו תוצאות של מאות חולים והגיעו למסקנות הבאות(8):

1. היעילות של האידוי (TUVP) זהה ל-TURP.
2. סיבוכים לטווח קצר יש פחות ב TUVP מאשר ב- TURP
3. משך זמן הקטטר ב-TUVP קצר יותר מאשר ב TURP למרות שמשך הפעולה ארוך יותר.
4. משך זמן אשפוז קצר יותר ב TUVP וחזרה מוקדמת יותר לפעילות רגילה.
5. איבוד דם ועירויי דם פחות ב – TUVP מאשר ב TURP.
6. שפיכה אחורית Retrograde Ejaculation פחות ב TUVP מאשר TURP.

יתרון נוסף וחשוב הוא שבשיטת TUVP אין ספיגת נוזלים ולכן ניתן לבצע אידוי של בלוטת ערמונית גדולה מאוד (עד 250גר') ללא חשש מ Transurethral resection syndrome, אשר מופיע בכ – 2% מהמקרים בTURP.

לסיכום, בשיטת הניתוח הסגור שזו כיום השיטה היעילה והנפוצה ביותר במרכזים הרפואיים המתקדמים בעולם ניתן לכרות ולאדות את כל בלוטת הערמונית ולהשאיר רק את הקופסית – תוצאה דומה לתוצאה שמשיגים בניתוח פתוח. בנוסף קיימים יתרונות בולטים: הרדמה אזורית, ללא פתיחת בטן כך שכמעט אין כאבים, ומשך אשפוז קצר יותר.

רוב המטופלים חוזרים לעבודה תוך כשבוע (לאחר אשפוז של לילה אחד בלבד).

מקורות:
(1) Caine M Schuger L: The "capsule" in benign prostatic hypertrophy. US Department of Health and Human Services 1987;No. 87-2881:221
(2) Barry MJ, Fowler FJ Jr,O'leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia: The measurement committee of the American Urological Association . J Urol 1992a; 148:1549-1557; discussion 1564.
(3) Breum L,Klarskov P, Munck LK et al: Significance of acute urinary retention due to infravesical obstruction. Scand J Urol Nephrol 1982; 16:21-21.
Hastie KJ, Dickinson AJ, Ahmad R, Moisey CU: Acute retention of urine: Is trial without catheter justified? J R Coll Surg Edinb 1990; 35:225-257.
(4) Nesbit IM: A History of transurethral prostatectomy. Rev Mex Urol 1975; 35:349 -362
(5) Hopkins NH: optical principals of the endoscope. In Berci G (ed): endoscopy. New York, Appleton-Century-Crofts,1976, pp 3-26.
(6) Mebust WK Damico c: Prostatic desiccation: A preliminary report of laboratory and clinical experience. J Urol 1972; 108: 601-603
(7) Kaplan SA, Te AE: Transurethral electrovaporization of the Prostate (TVP): A novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1995a; 45: 566-573.
(8) Cabelin M, Te AR, Kaplan SA: Transurethral vaporization of the prostate: Current techniques. Curr Urol Rep2000;1:116-123..

ד"ר שלום כץ אורולוג מומחה
כתובת: הנחושת 4 רמת החיל, תל אביב.
טלפון: 03-6477999.
אתר אינטרנט: www.prostate.co.il
 


 

אידוי בלוטת הערמונית (TUVP) הינה שיטה יעילה בטוחה ועמידה

(Prostate Cancer Prostatic Dis. 2003;6(2):121-6)
Hammadeh MY, Philp T.
Department of Urology, Benenden Hospital, Kent, UK.

אידוי בלוטת הערמונית היא אחת האלטרנטיבות של טיפול זעיר פולשני בהגדלה שפירה של הערמונית עם תוצאות ראשוניות מבטיחות. עברנו על המחקרים שפורסמו באנגלית כדי להעריך את הבטיחות, יעילות ועמידות השיטה בטווח הארוך.
ביצענו חיפוש מילות מפתח ב MEDLINE וביצענו הערכה לכל המחקרים שביצעו השוואה לשיטת כריתת ערמונית סטנדרטית (TURP) וביצעו מעקב של שנה. הנתונים עברו ניתוח במספר גורמים כגון – זמן ניתוח, משך אשפוז, דימום, תופעות לוואי טווח ארוך ושיעור הצורך בניתוחים חוזרים.
נבחנו 244 מטופלים שעברו אידוי הערמונית בהשוואה ל 259 שעברו כריתת ערמונית סגורה (TURP).
אצל המטופלים שעברו אידוי בלוטת הערמונית (ערמונית מוגדלת) המסקנות היו – פחות דימום, זמן קטטר קצר יותר, וזמן אשפוז קצר יותר.
מסקנתנו – שיטת אידוי הערמונית נמצאה יעילה כשיטת כריתת ערמונית סגורה.

שיטת האידוי - הסרט

תוצאות 5 שנות מעקב אחרי מחקרים שנעשו, כדי להשוות בין אידוי בלוטת הערמונית((TUEVP לכריתת ערמונית סגורה סטנדרטית (TURP)

תוצאות 5 שנות מעקב אחרי מחקרים שנעשו, כדי להשוות בין אידוי בלוטת הערמונית ((TUEVP לכריתת ערמונית סגורה סטנדרטית (TURP)

(Urology. 2003 Jun;61(6):1166-71)
Hammadeh MY, Madaan S, Hines J, Philp T.
Whipps Cross University Hospital, London, United Kingdom.

המטרה – להשוות את הבטיחות, יעילות ועמידות שיטת אידוי בלוטת הערמונית - ערמונית מוגדלת (TUVP) באמצעות כדורית האידוי, לבין כריתת ערמונית סגורה סטנדרטית (TURP).

השיטה – 104 מטופלים המועמדים לניתוח עבור טיפול בבלוטת ערמונית מוגדלת שפירה (BPH)52 מטופלים בגיל ממוצע של 67.5 עבור ניתוח בשיטת האידוי ו52 מטופלים בגיל ממוצע של 70.2 עברו כריתת ערמונית סגורה סטנדרטית (TURP) . המעקב כלל 5 שנים לאחר שעברו טיפול באידוי ובכריתה.

תוצאות – שתי הקבוצות היו ניתנות להשוואה במונחים של שאלון הערכת תסמיני מתן שתן (IPSS), איכות חיים, זרימת שתן, וכיו"ב.

מסקנתנו – 5 שנות המעקב אישרו ששיטת האידוי נמצאה יעילה כשיטת כריתת הערמונית בטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית.

אידוי בלוטת הערמונית וספיגת נוזלים

(Anaesthesia. 2003 Aug;58(8):787-91)
Gray RA, Moores AH, Hehir M, Worsley M

אידוי בלוטת הערמונית ( TUVP) הינה שיטת טיפול אלטרנטיבית לשיטה המקובלת ל כריתת ערמונית סגורה (TURP).
המחקר בודק את לחץ שלפוחית השתן וספיגת נוזלים במהלך אידוי הבלוטה ב35 מטופלים הסובלים מהפרעות במתן שתן.
בשילוב המידע שנאסף במחקר אחר שלנו בו השתתפו 35 מטופלים שעברו כריתת ערמונית (TURP) (Gray et al.: Anaesthesia 2001; 56: 461-4), מצאנו שספיגת הנוזלים במהלך אידוי הערמונית (TUVP) היתה פחותה מאשר במהלך כריתת ערמונית (TURP).

אידוי הערמונית בגברים עם בלוטת ערמונית מוגדלת שפירה

(British Journal of Urology Vol.80 Issue 4 p. 575 Oct. 1997)

A. MATOS –FERREIRA & J. VARREGOSO

מטרה
לקבוע את אפקטיביות ובטיחות שיטת אידוי כטיפול בהגדלה שפירה של ערמונית מוגדלת

תוצאות - זמן הטיפול הממוצע היה 45 דקות. איבוד דם היה זניח וזמן הקטטר 24 שעות.

מסקנות

ל שיטת אידוי הערמונית יש יתרונות רבים על שיטות טיפול אחרות להפרעות במתן שתן, כולל שיטת הכריתה (TURP) מטופלים בסיכון גבוה, ניתנים לטיפול. אין צורך בעירוי דם,
הצורך בהחדרת קטטר נוספת לאחר הטיפול היא נדירה, זמן אשפוז בבית החולים קצת והתוצאות זהות או אפילו טובות יותר מאלו המושגים בכריתה (TURP).

מטופלים חוזרים לעבודה מהר יותר מאשר לאחר TURP.

יש צורך במעקב ארוך יותר כדי לחזק את המסקנות הללו.

השוואת טיפול אידוי הערמונית (TUVP) מול כריתת הערמונית (TURP) בגברים עם חסימה של מוצא שלפוחית השתן

(J Urol. 2006 Jul;176(1):205-9.)

Hon NH, Brathwaite D, Hussain Z, Ghiblawi S, Brace H, Hayne D, Coppinger SW

ממחקר חדש עולה כי TVP (שיטת האידוי) (Transurethral Vaporization of the Prostate) באמצעות מערכת אנדוסקופיה Plasmakinetic מביאה לתוצאות דומות לאלו של TURP (שיטת הכריתה) (Transurethral resection of the prostate) בגברים עם חסימת מוצא שלפוחית השתן.

לדברי החוקרים, יתרון אפשרי אחד של טיפול באידוי הוא ירידה בדימום וספיגת נוזלים סביב תקופת הניתוח בהשוואה ל כריתת בלוטת הערמונית בשיטת TURP. העמסת הנוזלים עשויה להוביל למגוון תסמינים, מבלבול קל ועד לקומה.

במחקר השתתפו 76 גברים לאחר אידוי ו -73 גברים שעברו כריתה.

זמן הניתוח היה קצר ב -4 דקות בממוצע בקרב מטופלי כריתה. אולם, במטופלים אלו היתה ירידה גדולה יותר ברמות המוגלובין (1.39 גרם לד"ל לעומת 0.8 גרם לד"ל) ודרשו העמסת נוזלים גדולה יותר סביב הניתוח.

אף אחד ממטופלי אידוי לא נזקק לעירוי דם, אך 4 ממטופלי כריתה נזקקו למנות דם.

משך שהות בבית חולים היתה ארוכה יותר לאחר טיפול בכריתה. (3.36 לעומת 3.02 ימים באידוי)

בתקופת מעקב של 8 חודשים בממוצע, שתי הפרוצדורות נמצאו יעילות באופן דומה מבחינת זרימת השתן המקסימלית , שארית שתן, מדד תסמיני ערמונית ואיכות חיים.

עם זאת החוקרים מסכמים כי העדר דגימות היסטולוגיות תחת טיפול באידוי באמצעות Plasmakinetic עשוי להעיד על פספוס אבחנות סרטנים בעלי חשיבות קלינית.

3 שנות מעקב אחר השוואה בין שיטת אידוי הערמונית וכריתת ערמונית סגורה סטנדרטית

(BJU Int. 2000 Oct;86(6):648-51 )
Hammadeh MY, Madaan S, Singh M, Philp T.

Department of Urology, Whipps Cross Hospital, London, UK.

המטרה – להשוות בטיחות, יעילות ועמידות של כריתת ערמונית סגורה בשיטת האידוי (TUVP) עם הטיפול הסטנדרטי של כריתת ערמונית סגורה (TURP). נבדקו 104 מטופלים שהיו מעומדים לניתוח כריתת ערמונית סגורה. 52 מטופלים בגיל ממוצע של 67.5 ו- 52 מטופלים בגיל ממוצע של 70.2
תוצאות המחקר – לאחר 3 שנות מעקב אחרי המטופלים שעברו הסרת הערמונית ב שיטת האידוי נמצא ש שיטת אידוי הערמונית הוכחה יעילה ככריתת הערמונית בשיטת TURP.

אידוי בלוטת הערמונית שיטת טיפול להגדלה שפירה של הערמונית (ניסיון שלנו, מחקר בספרדית)

(Arch Esp Urol. 1998 Jun;51(5):461-3 )

de Blas Máximo A, Suárez Novo JF, Ponce Campuzano A, Serralach Milà N.
Servicio de Urología, Ciutat Sanitària i Universitària de Belvitge, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.

המחקר מצביע על הניסיון שלנו בטיפול בהפרעות במתן שתן עקב הגדלה שפירה של הערמונית בשיטה אידוי הערמונית. במחקר השתתפו 105 מטופלים עם ערמונית מוגדלת שפירה. גודל הערמוניות שטופלו בשיטת האידוי היו בין 30-60 גר'. שיטת האידוי אפשרה להוציא את הקטטר לאחר 14-16 שעות מתום הטיפול. זמן האשפוז בבית החולים היה בין 19-36 שעות בלבד. התוצאות הקליניות לאחר טיפול בשיטת האידוי היו זהות לתוצאות לאחר TURP. מסקנתנו היא ששיטת אידוי הערמונית היא פשוטה יעילה ובטוחה.

האם שילוב שיטת אידוי וכריתת הערמונית טובה מכריתת ערמונית בלבד

KARGER 2001 Vol. 39, No. 5
Christian Helke, Andreas Manseck, Oliver W. Hakenberg, Manfred P. WirthDepartment of Urology, University Hospital Carl Gustav Carus, Technical University, Dresden, Germany

המטרה – לבצע הערכה השוואתית של היעילות והתחלואה בשילוב אידוי וכריתת הערמונית (TUVRP) וכריתת ערמונית סגורה סטנדרטית (TURP).

במחקר השתתפו 185 מטופלים הסובלים מהפרעות במתן שתן עקב הגדלה שפירה של ה פרוסטטה. תוצאות – לא היו הבדלים משמעותיים בין הפרמטרים שנבדקו, פרט לכמות הרקמה שנכרתה בכל אחת מהשיטות.

השוואה מחקרית בין שיטת אידוי הערמונית ,כריתת ערמונית סגורה ושילוב שיטת האידוי ושיטת הכריתה

Reich O, Corvin S, Oberneder R, Sroka R, Muschter R, Hofstetter A.
Department of Urology, University Hospital Grosshadern, Ludwig-Maximilian University, Munich, Germany.
מטרה – נראה ששיטת האידוי (TUVP ) והשיטה המשולבת – אידוי וכריתה (TUVRP) מהוות אלטרנטיבה לשיטת הכריתה בלבד (TURP).
מטרת המחקר לקבוע מסגרת לביצוע אופטימלי של שיטת האידוי והשיטה המשולבת ולחקור פרמטרים לבטיחות.תוצאות – שיטת האידוי בלבד מוכחת כאלטרנטיבה יעילה לכריתה.
אך מצריכה משך זמן ארוך יותר של 15 עד 20 דק טיפול. השיטה המשולבת (TUVRP) משלבת יכולת כריתה מצויינת עם יכולת אטימת כלי דם בצורה טובה הרבה יותר.

הסרת הערמונית

ד"ר שלום כץ מומחה לכירורגיה אורולגית
כתובת: הנחושת 4 קומה 4, מגדלי אור בניין B, רמת החיל, ת"א
טלפון: 03-6477999